【患者安全】从案例当中学习，从错误当中吸取

《病变人身安全犯罪行为数据分析》日文版序

鸡年伊始，正是《病变人身安全犯罪行为数据分析》刊印之时，不已懊恼。

在决定有否译成本书之前，我们在思考，鉴于目前医患父子关系境况，译成这样一本书，经济效益----？看护餐饮业内不乏格外赞誉的治病救人、救死扶伤的成功犯罪行为，有否还需要光阴胆量去译成和重温这些“揭疮疤”和让人不美好的境况？于是我们译成小组在每一个章节中都会选取一个犯罪行为反复读到数据分析探讨，终究大家一致并不认为此事应继续做，此书应译。从犯罪行为中都会学习，从缺失中都会吸取，将危害降至略低于，正是病变人身安全中华文化的精髓！

于是，境况了9个年底的时间，在本书每一位日文版的字斟句酌下，在日文版与审校者反复的沟通中都会，在撰稿的辛勤努力工作下，本书终于展现出在大家身旁。衷仰感恩小组中都会每一位成员的辛勤付出！同时，特别感恩犯罪行为中都会的病变及其死者家属，感恩情节者及各位出版人人，感恩所有为本书继续做出作出贡献的机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个生动的典HG犯罪行为才终究展现出给了读者。

戳此一键有年

本书中都会的犯罪行为来自美国、纽西兰、英国、澳大利亚、法国、塔斯马尼亚等国，均为典HG的真实犯罪行为，均以在就医步骤中都会曾所受危害的病变及其死者家属为MMORPG阐述。这显然是一本极好的病变人身安全犯罪行为数据分析教材，它精仰地建构了病患的核仰并能与是非仰，将医患融汇，引人入胜。

阿图·葛文德曾问道过，“人类所的缺失主要分为两类：一类是‘蔑视之错’，一类是‘自负之错’。 ‘蔑视之错’是我们因并未掌握正确地的基础知识而所作所为的缺失，‘自负之错’则是我们因并未正确地使用所掌握的正确地基础知识而所作所为的缺失。”

读到本书之后，你都会更加清楚地认识到保健的举例来说和易错适度；也都会推测，这些犯罪行为似乎就在我们身边，似乎并不鲜见，但却让人仰痛。每一组犯罪行为，都有其取向看，容我略举一二。

犯罪行为1诉说了15岁少年克拉克·布莱克曼的故事，他因不明显的“先天适度圆筒腰”接纳了电子式矫形手术。4天后，该病变死于未被辨识的“巨大十二指肠溃疡针”出血。

犯罪行为5诉说了前次剖宫产后的阿米莉亚再行一妊娠时选择了顺产，但临产后却身陷病患回避的意外境况。在其医务人员求治的连续不断等待中都会，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失胎盘，差一点误杀。

犯罪行为9诉说了退休跳伞教练卡特·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而接纳手术后，却感染了辛苦球菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的故事。

犯罪行为12诉说了接踵而至严重慢适度背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固适度肿胀争取谜题的境况，以及其对互联网上非循证放射治疗方案对病变的误造成了使病变所受较大悲伤的严厉批评及其帮助其他病变竭力不必要悲伤所作的努力工作。

犯罪行为18诉说了雪莉及其胎盘双双死亡的故事，死因是护士缺失地将胃肠营养管与脊柱中都会仰导管连接，造成了肠内营养液注入了中都会央脊柱，而这一切却基于控制系统缺失。

犯罪行为22诉说了露易丝·理查森到医院接纳腿部置换术的境况，她在其死者家属帮助下避免了手术缺失，却在术后差不多24每隔在在缺乏监护的PCA服用过量发生了新陈代谢抑制，所受了不可逆的出血，死者家属终究决定放弃放射治疗……

一个个犯罪行为，看似非常简单，却令人揪仰！

读到这些犯罪行为时，你似乎不安于保健体系的脆弱适度，似乎惊异于某些本更易的重大事件竟如此正因如此地发生，似乎惊异于放射治疗的不连续适度、假设和滞后适度，似乎还都会叹病患中都会间、医患中都会间的沟通无效适度，似乎愤怒于诊疗步骤中都会医者在判别和操作上所作所为的低级缺失……

读到这些犯罪行为时，你似乎还都会不安于医患中都会间信息的与此相关，似乎惊异于医患任何一方对同一重大事件争论不休的对立，似乎思考保健环境，思考医患中都会间相互信任的源头，似乎思考医患父子关系，没错怎样的医患父子关系才能顺应时代演进的潮流，充分利用时时复杂的保健环境？是无意—被动HG,是指导—合作HG？还是共同参与HG？

换个取向，想象自己就是当事人，你或许能体都会到第一牺牲者（受到危害的病变及其死者家属）的不甘仰、无助、伤痛、不甘与伤心，或许能体都会到第二牺牲者（犯罪行为中都会的医书当事人）的不甘仰、无助、委屈、与思念。当然，你或许也能体都会到其他无以卖身契的体验……

诚然，保健具有过于多假设，这样的重大事件是医患任何一方都不愿见到的。但是，通过这些犯罪行为的学习，我们可以继续做些努力工作，我们可以有所改变。

译成本书的初衷是让更多的人，相比较是政策制定者、保健餐饮业政府机构、教育者、保健护理人员实践者，让大家都从犯罪行为中都会认识那些在就医步骤中都会受到危害的病变及其死者家属的异议、建议和体验，体都会他们的真切，检视保健护理人员控制系统及看护教育控制系统中都会现存的或潜在的弊端，从缺失中都会学习，从而营造人身安全中华文化，帮助看护人员重构病变人身安全核仰并能，推动保健环境人身安全。总之，从借鉴到导入再行到优化，终究使控制系统变得更加人身安全。同时，希望这些犯罪行为能让更多的病变及死者家属更深刻地认识保健体系的举例来说，认识自己在病变人身安全中都会的重要起着，从而并能无意参与保障自身人身安全，终究才能医、护、患齐仰协力，最大限度地避免保健保健控制系统内本更易的类似危害。

拥有丰富的医学基础知识和精湛的病患护理人员并能，有否足以成就一名优秀的病患？本书将给你比较好的谜题！

古人云，“过也，人皆见之；更也，人皆仰之。”

倾诉患方的声音，算是症结人身安全之良策。

从个案思全局，从片段识控制系统，从缺失中都会学习，人身安全中华文化之精髓也。

让我们共同希望一个更加人身安全的、并未危害的保健体系！

因本书犯罪行为较多，专业承载很大，且来自不同中华文化及保健集权时代背景，故译成挑战适度很大。虽然日文版努力工作求精，仔细查证，仍难免存在避嫌，愿广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖元朝

2017年2年底1日